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La maladie d'Alzheimer

La maladie d'Alzheimer est bien plus qu'une simple perte de mémoire... mais qu'est-ce que c'est exactement ?

Alzheimer ?

La maladie d’Alzheimer est une démence, au sens médical du terme, c’est-à-dire une altération sévère de plusieurs fonctions cognitives, comme la pensée et l’intelligence. La maladie d'Alzheimer, cause principale de la démence, est un ensemble de symptômes qui comprend la perte de mémoire, la diminution des facultés de jugement et de raisonnement, et les changements d'humeur et de comportement.
La maladie d'Alzheimer est une maladie progressive et dégénérative.

La maladie d'Alzheimer n'est pas un processus normal de vieillissement.
On ignore encore la cause de cette maladie pour laquelle il n'existe actuellement aucune guérison.
Plusieurs changements se produisent dans le cerveau des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer :
Les cellules du cerveau rétrécissent ou sont détruites, et sont remplacées par des taches de forme irrégulière qu'on appelle des plaques, on retrouve la présence d'écheveaux dans les cellules du cerveau; ces écheveaux peuvent étouffer les cellules saines du cerveau

La maladie d'Alzheimer peut affecter tous les aspects de la vie d'une personne : ses pensées, ses émotions et ses comportements. Chaque personne est touchée de façon différente.

Selon les chercheurs, la maladie d’Alzheimer existe sous deux formes : la forme sporadique qui peut être ou ne pas être héréditaire et la forme familiale (caractère autosomique dominant) transmise inéluctablement d’une génération à l’autre.

Historique

C'est en 1901 qu'Aloïs Alzheimer observe une patiente atteinte de troubles mentaux ne pouvant pas être expliqués par la médecine de l'époque.

Le nom d'Alzheimer est lié à la “maladie particulière du cortex cérébral” dont le neuropsychiatre allemand Aloïs Alzheimer décrit pour la première fois les symptômes et le processus d'une telle maladie le 4 novembre 1906, lors de la 37ème Conférence des psychiatres allemands à Tübingen.

Cette femme, âgée de 51 ans présente un délire de jalousie, suivi d'une désintégration des fonctions intellectuelles. L'examen au microscope du cerveau de la patiente révèle la présence de lésions analogues à celles de la séniles et de dégénérescences neurofibrillaires au niveau du cortex cérébral.

Comme on le constate, une personne atteinte de la maladie d'Alzheimer a une moins grande quantité de cellules du cerveau (à droite) qu'une personne qui n'a pas la maladie (à gauche). Le rétrécissement des cellules se poursuit avec l'évolution de la maladie et affecte le fonctionnement du cerveau.

Le concept de démence sénile avait été décrit bien avant ce siècle par Jean-Etienne Esquirol et Karl Wernicke. Plusieurs auteurs avaient déjà observé des plaques séniles, notamment Fischer qui les avait vues dans 12 cas d'une démence du sujet âgé, qu'il avait nommée "presbyophrénie", publiant ses observations en 1907. On commence alors à parler de "maladie de Fischer".

Mais en 1911, des élèves de Kraepelin montrent que les dégénérescences neurofibrillaires sont aussi présentes dans les cas de maladie de Fischer.

L'appellation "maladie d'Alzheimer" n'est employée qu'en 1912 par l'allemand Emil Kraepelin dans son traité de psychiatrie. Kraepelin décrit la "maladie d'Alzheimer" comme étant une démence du sujet jeune, rare et dégénérative, laissant au terme de "démence sénile", les démences vasculaires du sujet âgé.

Alzheimer ne se doutait probablement pas que son nom allait ainsi passer à la postérité.

En 1927 P. Divry démontre que le Rouge Congo peut colorer les plaques cérébrales de la maladie d'Alzheimer comme certaines substances amylacées. On leur donne alors le nom de plaques amyloïdes.

En 1963 Kidd parvient à mettre en évidence la dégénérescence neurofibrillaire, qui est caractérisée par des filaments disposés en paires hélicoïdales : les PHF (Paires Hélicoïdales de Filaments )

Il faut attendre la fin du XXe siècle pour que les connaissances relatives à la maladie d'Alzheimer s'affinent.
En 1984, Georges Glenner identifie le peptide amyloïde Ab, principal constituant des protéines amyloïdes.
Cinq ans plus tard, on doit à Stéphane Flament et ses collègues la preuve que les protéines Tau pathologiques sont des marqueurs de la dégénérescence neurofibrillaire.

La maladie d'Alzheimer est désormais considérée comme une démence dégénérative touchant plus particulièrement les personnes âgées. Aux Etats-Unis, elle a le statut d'une maladie publique alors qu'en France, son manque de reconnaissance la classe encore dans la catégorie des maladies nouvelles.

La maladie d'Alzheimer est le résultat de la dégénérescence de neurones qui interviennent dans la mémoire et les fonctions intellectuelles. Incurable, elle progresse le plus souvent vers la démence, c'est-à-dire une déchéance physique et mentale associée à une perte de l'autonomie. Le diagnostic de démence est difficile, notamment aux stades précoces, car il n’existe pas de marqueurs permettant un diagnostic certain. Pourtant ce dernier doit être précoce car l’identification de la maladie permet la mise en place d’une prise en charge médico-psycho-sociale adaptée : soutien des patients et de leur famille, projets de soins… Les premiers signes d’alerte se manifestent sous forme d'oubli des faits récents dont la fréquence et l'importance dans la vie quotidienne finissent par alerter la famille. Mais ces changements ne surviennent pas soudainement, ils s'installent au contraire de façon insidieuse. Au fur et à mesure que la maladie progresse, la personne éprouve des difficultés à effectuer les activités de la vie quotidienne comme se vêtir ou cuisiner. Elle finit par ne plus reconnaître sa famille et ses amis.
Même la décision la plus simple devient une tâche impossible à accomplir.
L’humeur peut varier rapidement et devient de plus en plus difficile à prévoir. Malgré les difficultés qui augmentent et le passé qui s’oublie, la personne continue de réagir aux émotions et au toucher.

"Tauistes" contre "myéloïstes"
Les causes de cette maladie sont encore très mal connues. Elle est la conséquence d'une part, d'une atrophie cérébrale avec perte neuronale diffuse, prédominant dans les régions associatives du cortex, et d'autre part de la dégénérescence neurofibrillaire et de l'apparition de plaques séniles ou amyloïdes.

Elles débutent dans les régions hippocampiques et entorhinales (responsable de la mémoire) avant de s'étendre aux cortex associatifs temporo-pariétaux et frontaux.

Une controverse oppose les scientifiques au sujet des deux protéines responsables de la maladie d'Alzheimer Aß et Tau. Certains estiment que les dépôts amyloïdes sont à l'origine de la maladie tandis que d'autres soutiennent qu'ils ne sont que des marqueurs précoces de la maladie. En effet, l'accumulation du peptide Aß est observée bien avant l'apparition de la démence. Mais pour les défenseurs de cette hypothèse, puisqu'il s'agit d'un événement précoce, il n'est pas anormal de retrouver cette protéine. Les études génétiques ont conduit à distinguer des formes héréditaires rares (moins de 9 %) et des formes où l'on met en évidence un facteur de susceptibilité à transmission génétique. Les formes familiales et héréditaires, généralement d'apparition précoce (avant 65 ans) se transmettent de manière autosomique dominante.

Les deux formes de la maladie

La forme sporadique de la maladie d’Alzheimer
Il s’agit de la forme la plus courante de la maladie d’Alzheimer. Elle représente entre 90 et 95 % des cas de maladie d’Alzheimer.
Les personnes qui en sont atteintes peuvent avoir ou non une histoire familiale avec cette maladie.
Les enfants dont un parent est atteint de la forme sporadique de la maladie d’Alzheimer courent plus de risques de développer la maladie que les enfants dont l’histoire familiale ne comporte pas cette maladie, cependant la transmission de la maladie n'est pas certaine du tout.
L’histoire familiale de la maladie et l’âge avancé d’une personne sont deux facteurs de risque connus qui peuvent augmenter les possibilités qu'une personne développe la maladie. Les chercheurs examinent d’autres facteurs de risque comme le niveau d’éducation, les blessures à la tête, le syndrome de Down et les facteurs environnementaux.
Pour le moment, il n’existe aucun test fiable pour déterminer si une personne développera la forme sporadique de la maladie d’Alzheimer. Le rôle que joue l’hérédité dans la forme sporadique de la maladie d’Alzheimer n’est pas encore entièrement saisi et continue d’être l’objet de nombreuses recherches.

La forme familiale (caractère autosomique dominant) de la maladie d’Alzheimer
La forme familiale est une forme rare de la maladie d’Alzheimer. Elle représente entre 5 et 10 % des cas de maladie d’Alzheimer.
Dans certaines familles, la maladie est transmise d’une génération à l’autre en raison d’un modèle héréditaire dominant.
Si un parent possède la mutation, chaque enfant coure 50 % de risques d’hériter de ce gène.
La présence de ce gène signifie qu’éventuellement, la personne développera la maladie d’Alzheimer.
Un test génétique prévisionnel peut identifier des facteurs de risque qui peuvent augmenter le risque d’une personne non affectée de développer la maladie d’Alzheimer. Si plus d’un membre d’une famille est atteint de la maladie d’Alzheimer, cela n’indique pas nécessairement qu’il s’agit de l’une des formes très héréditaires de la maladie.
Les chercheurs étudient les incidences des tests génétiques sur le plan de l’éthique. Si on effectue une évaluation ou un test génétique, la personne devrait donner son consentement en bonne connaissance de cause et être assurée de la confidentialité du test.

Des traitements, des vaccins ?
La cause de la maladie d’Alzheimer n’étant pas connue, l’essentiel du traitement est encore palliatif, plus précisément symptomatique, et adapté à chaque situation individuelle.
On peut être ainsi amené à prescrire, mais avec prudence, un anxiolytique, un antidépresseur, un neuroleptique.

On peut distinguer six voies de recherche dans le traitement de la maladie d'Alzheimer :
- les anticholinestérasiques,
- les œstrogènes,
- les anti-inflammatoires,
- les régénérateurs,
- les antioxydants
- et les antiamyloïdes.

Les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ont des niveaux faibles d'acétylcholine.
Les anticholinestérasiques ou inhibiteurs de la cholinestérase bloquent l'activité de l'acétylcholinestérase, une enzyme qui dégrade naturellement l'acétylcholine. Deux de ces substances sont encore à l'étude, le donepézil et la rivastigmine, deux autres sont administrées aux malades, la galantamine et la tacrine. Pour cette dernière, la prescription des médecins est désormais limitée aux patients l'ayant utilisée comme traitement avant 2001.
En effet, pour des raisons de toxicité hépatique, la prescription de la tacrine est interdite depuis cette année.

L'AIT-082, médicament aidant à la régénération des neurones endommagés, n'a pas donné suite en raison de ses conséquences toxiques. Les recherches se poursuivent toujours dans le domaine des antioxydants comme la vitamine E et le Ginkgo biloba, un composé utilisé en médecine chinoise traditionnelle.

Au CHU de Bordeaux, comme dans vingt autres centres investigateurs européens, les scientifiques travaillent désormais sur l'élaboration d'un vaccin contre la maladie d'Alzheimer. La base de ce procédé est de produire des anticorps contre les protéines amyloïdes. "La vaccination donne bon espoir aux scientifiques du monde entier, nous espérons obtenir des résultats d'ici deux ans" explique J. F. Dartigues.

ces dernières années ont vu émerger un nouveau domaine d'investigation : la prévention.
Plusieurs études ont déjà tenté de mettre en lumière les facteurs extérieurs favorisant la survenue de l'affection ; facteurs qui pourraient, à terme, servir à établir une politique préventive.

Les facteurs de risque

L'âge est le premier et le plus évident. Même si la maladie peut frapper avant 50 ans, la plupart des personnes atteintes ont plus de 70 ans. Le second facteur de risque est génétique. Il s'agit du gène de l'apolipoprotéine E (apoE).
Ce dernier code pour une protéine impliquée dans le transport du cholestérol et dans la réparation des cellules nerveuses.
Il constitue en fait une susceptibilité génétique. Sa présence n'est en aucun cas suffisante pour développer la maladie.
Voilà pour les facteurs de risque avérés.

Les autres, socio-environnementaux, se révèlent plus controversés.
Le niveau d'éducation serait par exemple déterminant. Un peu comme si apprendre retardait la dégradation des capacités intellectuelles. D'après l'étude Paquid, menée à Bordeaux sur 4000 personnes, la consommation modérée d'alcool jouerait aussi un rôle protecteur. Toujours selon cette étude, il existerait enfin un lien statistique entre la consommation d'eau polluée à l'aluminium et la survenue de la maladie. Mais tous ces résultats sont à prendre avec des pincettes. Les études épidémiologiques sont longues et difficiles et les erreurs ou les biais toujours possibles.
Un dernier facteur de risque semble être pris de plus en plus au sérieux : les pathologies vasculaires.
Certaines études ont en effet montré que le contrôle de l'hypertension artérielle pouvait diminuer le risque de maladie d'Alzheimer. Afin de confirmer ces résultats, un groupe de chercheurs français a lancé l'une des plus grandes études épidémiologiques jamais entreprises dans ce domaine, l'étude 3C.

Bordeaux, Dijon et Montpellier. Ce sont les trois villes où est conduite l'étude 3C (pour 3 cités).
Lancée avec le soutien de la Fondation pour la recherche médicale en 1997, elle a pour objectif "d'estimer le risque de démence et de détérioration sévère attribuable aux facteurs de risque et aux pathologies vasculaires.

" La cohorte est composée de 9692 personnes de plus de 65 ans, suivies pendant 4 ans. Chaque participant est soumis à de nombreux tests : questionnaires, tests cognitifs, prélèvement sanguin, électrocardiogramme et échographie carotidienne.
Pour cette étude, 3 500 personnes passeront également une IRM (imagerie par résonance magnétique).
Les images seront analysées par des logiciels automatiques qui permettront de détecter des lésions cérébrales, d'une part, et de calculer le volume des tissus, en particulier de la substance grise, d'autre part.

A terme, l'étude 3C devrait apporter les réponses à deux questions essentielles : quelles sont les personnes les plus à risque sur lesquelles on pourrait agir préventivement et dans quelle mesure cette prévention permettrait-elle de modifier favorablement l'évolution de la maladie.

Une maladie qui isole le malade : que fait le gouvernement à cet égard ?
Le 11 octobre 2001, Elisabeth Guigou, Ministre de l'Emploi et de la Solidarité, Bernard Kouchner, Ministre délégué à la Santé et Paulette Guinchard-Kunstler, Secrétaire d'Etat aux Personnes Agées, ont annoncés un train de mesures en faveur des personnes souffrant de la maladie d'Alzheimer et de pathologies apparentées. "Notre programme a l'ambition de conjuguer trois points de vues : celui des malades, celui des familles et celui des professionnels," a expliqué la secrétaire d'état. Un projet pour le moins ambitieux et qui fait de la prise en charge du malade le nouveau cheval de bataille du gouvernement.

Aujourd’hui, plus de 70 % des personnes atteintes de pathologies démentielles vivent à domicile. C’est la famille proche - le conjoint, les enfants - qui prend alors en charge le malade. Or, ces aidants, non professionnels, doivent faire face à des situations difficiles : confrontation avec le désapprentissage, isolement, sentiment de “mort sans mort”. “Très souvent, les familles se trouvent démunies, explique Jean-Claude Cadeau, vice-président de France-Alzheimer, l’union française des associations de malades et de familles. La maladie d’Alzheimer est un mal qui isole.

Le gouvernement prévoit la création de 7000 places d’accueil de jour et 3000 places d’hébergement temporaire d'ici 2005. L’architecture des établissements devrait également être améliorée. “Nous faisons face à un véritable manque de structures accueillantes, déplore Jean-Claude Cadeau.
Les maisons de retraite ne sont pas adaptées aux personnes atteintes de démence, qui déambulent et fuguent.”

Autre volonté du gouvernement : soutenir financièrement les malades. L’allocation personnalisée d’autonomie (Apa) devrait ainsi remplacer la prestation spécifique dépendance (PSD), considérée aujourd’hui comme un échec.
L’Apa concerne l’ensemble des personnes âgées de plus de 60 ans qui présentent une dépendance, quelles que soient leurs ressources. Le montant pourra atteindre un peu plus de 1 000 euros par mois, au lieu des 450 euros selon le degré de perte d’autonomie de la personne et ses ressources. “Nous serons extrêmement vigilants quant à l’application de l’allocation personnalisée d’autonomie, confie Jean-Claude Cadeau. Car même si c’est une avancée, la réforme des tarifications des établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes entraîne un surcoût pour les malades et leur famille.”

Enfin, le programme pour les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer met l’accent sur le renforcement du personnel de soin. “Au Mans, il existe un centre d’accueil “high-tech” de 400 mètres carrés, indique Jean-Claude Cadeau. Mais il reste en grande partie inoccupé car il n’y a pas de personnel pour le faire fonctionner correctement.” Et en ces temps où le secteur médical fait face à une pénurie de moyens humains généralisée, augmenter le personnel soignant auprès des malades d’Alzheimer pourrait bien n’être qu’un vœu pieux.

Vieillissement, susceptibilité génétique, environnement social et culturel, affections vasculaires… Les facteurs de risque de la maladie d'Alzheimer sont nombreux....
Reste maintenant à comprendre parfaitement leurs différents mécanismes d'action pour permettre l'élaboration de vaccins. Une difficulté qu'il faudra surmonter avant d'envisager une prévention efficace.

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M.M.